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Autodichiarazione Covid-19

Al fine di porre in essere ogni possibile azione preventiva e/o di contrasto alla diffusione del virus
Sars-Cov2 ed in coerenza con quanto disposto dal Governo Italiano, si invita la S.V. a voler compilare
il presente questionario e la successiva dichiarazione di veridicità delle notizie fornite:

Nome

Cognome

Luogo di Nascita

Data di Nascita

Questionario

	Si	No
1. Negli ultimi 14 gg. ha improvvisamente avuto persistenti mal di gola, tosse, febbre o difficoltà respiratorie, anosmia (perdita dell’olfatto), disgeusia (alterazione del gusto)?
2. Ha tuttora postumi della sintomatologia indicata?
3. Lei o i suoi conviventi/familiari ha/avete avuto contatti stretti (< 1 metro per almeno 15 minuti senza DPI) con un caso confermato di Covid-19 o con un caso sospetto o con una persona in attesa di risultato tampone?
4. Se è a lei noto, negli ultimi 14 giorni ha avuto contatti anche occasionali con individui affetti da infezione respiratoria da causa sconosciuta?
5. È stato recentemente dimesso da un Reparto Ospedaliero Covid?
6. È sottoposto recentemente a Tampone?
7. Ha scaricato ed utilizza col suo cellulare l’app Immuni?
8. Negli ultimi 14 gg. ha soggiornato in paesi esteri molto esposti all’epidemia di Coronavirus al cui rientro è stato assoggettato a misure di diagnosi (tampone) e/o autoisolamento?

DICHIARA

inoltre di NON essere attualmente sottoposto ad isolamento domiciliare, la veridicità
delle notizie
fornite nel
presente questionario nell’interesse della salvaguardia della salute pubblica, consapevole delle
sanzioni penali
e civili in caso di dichiarazioni mendaci Art. 650 c.p. fatta salva l’ipotesi di un reato più grave
artt.
582-583 c.p.;

Si
No

AUTORIZZA

il Poliambulatorio Madonna della Bruna al trattamento dei dati esclusivamente per fini
istituzionali ai sensi del regolamento (UE) 2016/679 e del D.DGL. 196/2003 e S.M.I. (vedi INFORMATIVA
PRIVACY)